申請書一覧

適用に関する書式

書式 記入例
被扶養者(異動)届
被扶養者(異動)届
記入例
任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者資格取得申請書
記入例
任意継続被保険者資格喪失申出書
任意継続被保険者資格喪失申出書
記入例
資格確認書発行申出書
資格確認書発行申出書
記入例
資格確認書(再)交付申請書
資格確認書(再)交付申請書
記入例
資格情報のお知らせ再交付申請書
資格情報のお知らせ再交付申請書
記入例
高齢受給者証再交付申請書
高齢受給者証再交付申請書
記入例
被保険者証回収不能・滅失届
被保険者証回収不能・滅失届
記入例
資格確認書・高額受給者証・限度額適用認定証回収不能・滅失届
資格確認書・高額受給者証・限度額適用認定証回収不能・滅失届
記入例
被保険者 住所変更届
被保険者 住所変更届
記入例
被扶養者 住所変更届
被扶養者 住所変更届
記入例
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
被保険者氏名変更(訂正)届

全国信用保証協会厚生年金基金でご用意しております。
任意継続被保険者様は、全国信用保証協会健康保険組合へ
事業所のご担当者様は、全国信用保証協会厚生年金基金へ
ご請求ください。

次の届出に関する書式については、全国信用保証協会厚生年金基金へご請求ください。

資格取得届、資格喪失届、月額変更届、産前産後休業終了時報酬月額変更届、育児休業等終了時報酬月額変更届、算定基礎届、賞与支払届、産前産後休業取得者申出書、産前産後休業取得者変更(終了)届、育児休業等取得者申出書、育児休業等取得者終了届

次の届出に関する書式については、日本年金機構へ提出するものと同じものをご使用ください。

事業所関係変更(訂正)届、適用事業所所在地名称変更(訂正)届

全国信用保証協会健康保険組合 TEL 03-5542-8058
全国信用保証協会厚生年金基金 TEL 03-5542-8081
日本年金機構

給付・請求に関する書式

書式 記入例
療養費支給申請書(立替払等・治療用装具)
療養費支給申請書(立替払等・治療用装具)
記入例
療養費支給申請書(はり・きゅう専用)
療養費支給申請書(はり・きゅう専用)
記入例
療養費支給申請書(あんま・マッサージ専用)
療養費支給申請書(あんま・マッサージ専用)
記入例
海外療養費支給申請書
海外療養費支給申請書
記入例
傷病手当金支給申請書
傷病手当金支給申請書
記入例
出産手当金支給申請書
出産手当金支給申請書
記入例
高額療養費支給申請書
高額療養費支給申請書
記入例
(直接支払または受取代理を利用しない場合)
出産育児一時金支給申請書
出産育児一時金支給申請書
健康保険等加入状況の申告
健康保険等加入状況の申告
記入例
出産育児一時金支給申請書(受取代理用)
出産育児一時金支給申請書(受取代理用)
記入例
出産育児一時金等内払金支払依頼書・差額申請書
出産育児一時金等内払金支払依頼書・差額申請書
記入例
埋葬料(費)支給申請書
埋葬料(費)支給申請書
記入例
限度額適用認定交付申請書
限度額適用認定交付申請書
記入例
※市区町村民税非課税者などの低所得者用
限度額適用・標準負担額減額認定申請書
限度額適用・標準負担額減額認定申請書
記入例
特定疾病療養受療証交付申請書
特定疾病療養受療証交付申請書
記入例
第三者の行為による傷病届
記入例
移送費支給申請書
移送費支給申請書
記入例

保健事業に関する書式

書式 記入例
健康管理委員推薦書
健康管理委員推薦書
 
体育奨励事業補助金請求書
体育奨励事業補助金請求書
 
地区別体育大会共催申出書
地区別体育大会共催申出書
 
保健指導相談会実施計画
保健指導相談会実施計画
 
保健指導相談会開催結果報告並びに資金交付申請書
保健指導相談会開催結果報告並びに資金交付申請書
 
生活習慣病健診・人間ドック実施計画書 様式第1号
生活習慣病健診・人間ドック実施計画書 様式第1号
別添
記入例
生活習慣病健診・人間ドック補助金請求書 様式第2号
生活習慣病健診・人間ドック補助額請求書 様式第2号
別添
記入例
生活習慣病健診・人間ドック個人別費用明細書 様式第3号
生活習慣病健診・人間ドック個人別費用明細書 様式第3号
記入例
生活習慣病健診・人間ドック補助金請求書 様式第2号(※任意継続用)
生活習慣病健診・人間ドック補助金請求書 様式第2号(※任意継続用)
記入例
生活習慣病健診・人間ドック補助金請求書 様式第2号(※任意継続用・委任状欄付き)
生活習慣病健診・人間ドック補助金請求書 様式第2号(※任意継続用・委任状欄付き)
記入例
生活習慣病健診・人間ドック個人別費用明細書 様式第3号(※任意継続用)
生活習慣病健診・人間ドック個人別費用明細書 様式第3号(※任意継続用)
記入例
特定健康診査質問票
特定健康診査質問票